名   稱

備選名稱

（請選用

不同字號）

1.

2.

經(jīng) 營 者

姓    名

性   別

照  片

粘貼處

身份證號碼

住    所

郵政編碼

電子郵箱

移動電話

固定電話

政治面貌

民    族

文化程度

職業(yè)狀況

組成形式

個人經(jīng)營  □          家庭經(jīng)營   □

參加經(jīng)營

的家庭成員姓名

參加經(jīng)營的家庭成員

身份證號碼

經(jīng)營范圍

經(jīng)營場所

地    址

XX省       市（地區(qū)）        縣（市/區(qū)）      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

             村（路/社區(qū)）                 號         

郵政編碼

聯(lián)系電話

經(jīng)營場所面積

從業(yè)人數(shù)

（人）

資金數(shù)額

（萬元）

本人依照《個體工商戶條例》申請登記為個體工商戶，提交文件材料真實有效。謹對真實性承擔責任。

經(jīng)營者簽名：

年    月    日